病历书写模板范文 中医住院病历书写模板范文

手伤病历怎样写

阑尾示慢性炎。

门诊病历的话

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现病史：怎么受伤的、处理过程等

体门诊病历怎么写征：损伤情况

处理：缝合或住院、用等等

门诊病历怎么写

门诊病历

【要求】

【格式】

1.初诊格式：

主诉:

现病史

既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有关的病史或其他有意义的病史）

体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）

实验室检查结果

初步诊断

（2）

医师签名：×××

2.复诊格式：

病史：（1）上次诊治后的情况

（2）上次建议检查的结果

体格检查：（主要记录阳性体征变化和新的阳性体片发现）

签名：实验室检查及其他特殊检查结果

初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。）

（2）

医师签名：×××

3．门诊病历封面见附页。

【示例】

内科：1994年3月20日

阵发性咳嗽半月。

半月前受凉后开始咳嗽，呈阵发性，无畏冷发热，无咯血及胸痛，伴有少量的白色黏稠痰。曾服止咳糖浆等3天，效果不好。

既往有10年余慢性咳嗽史，曾诊断为“慢性支气管炎”，不吸烟。否认肺结核病史。

血常规：Hb120g/L,WBC 11.0×109/L,N 0.8, L0.2。

初步诊断：慢性支气管炎急性发作。

处理：(1)胸片

(2)交沙霉素 0.2 t.i.d×3

(3)复方甘草糖浆 10mL t.i.d×3

医师签名：×××

复诊示例

内科：1994年3月25日

体格检查：一般情况可，双肺未闻及干性、湿啰音。

处理：（1）复方甘草糖浆10Ml t.i.d×3

（2）交沙霉素 0.2 t.i.d×3

医师签名：×××

病历书写应当客观、真体格检查：BP 128/80mmHg,无呼吸困难，唇不发绀，双肺有散在干性啰音，未闻及湿啰性啰音，心率90次/min，律齐，无杂音，腹平软无压痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。实、准确、及时、完整。

门诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查等资料。

门诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性特征、必要的阴性特征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

胃出血病例怎么写

胸片：双肺纹理增粗，无主质性病变，心影【护理病案怎么写】? 随着《医疗处理条例》的实施，病案的书写质量愈来愈受到医院的重视，护理病案是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要，它的正确书写对提高护理工作的效率和护理质量有指导作用。 1 护理病案的正确书写 护理记录单(危重病人应有危重护理记录单)应严格按照模板内容完整书写，以病情医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，逐条理解医嘱意义和要求，并与医嘱对应保持一致，记录内容要客观、具体、真实、及时并保持动态连接，不随便写主观推断、定论、笼统性语言，记录方式按三段式记录，即问题——处理——效果，并且没有描述忌语。 一级护理每日至少记录1次，二级护理至少3 d记录1次，护理至少7 d记录一次。急诊入院应连续记录2 d，病情有变化时应及时记录，顺序按先紧急后常规，先目前状况后其他状况，先特殊后一般。 医嘱单上的内容应完整、规范、及时并做到落实无遗漏。体温单的绘制应真实、正确、完整、规范，做到点圆，线直。 2 护理病案目前存在的问题 护理记录不详细，如：气管切开，无吸痰记录和痰液描述；特护记录单，只写按时服用物情况，无病情变化记录；拔尿管后，无拔管记录和能否自解记录。 书写错误、词语不搭配，如：精神平静；每日4次，共60 mL；静脉静点；思睡；同份病案性别、年龄多处不符。 不使用医学术语，如：水两口；不乱用，不过度疲劳，不道听途说。 护理记录与医生病程及医嘱不符，如：医生病程有青霉素阳性记录，护理记录没有；医生记录双眼对光反应不灵敏，特护记录为无光反射；医嘱为卧床休息，护理记录为卧床休息，床上活动；医嘱为禁食，护理记录为食欲不振。 护理记录前后矛盾，不准确，如：记录时间与具体内容时间不一致；10月28日记录术中出血较多，11月12日出院小结记录手术顺利，出血不多。 缺乏向家属做疾病知识介绍。 3 质量管理 3.1 加强护理人员的业务培训 加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、医学术语准确应用的培训，加强对老护士的知识更新，加强对全体护士的业务能力，规范学习掌握护理病案的书写。 3.2 建立质控机制，树立意识 每份护理病案，应该科室自查，护理部组织人员抽查，发现问题，及时解决，确保每份护理病、完整。 3.3 密切医护合作和沟通 护士的工作是执行医嘱，护理病案和医疗病案的内容应该是一致的，应和医生多加强沟通，确保护理病案的质量。 3.4 融洽护患关系 护士要尽量替病人着想，树立患者为中心的护理理念，加强人性化护理，加强护士和患者彼此的信任。正常。

麻烦大夫帮忙写个疥疮的病历

（3）耳：听力，有无畸形、分泌物、乳突压痛。

主诉：全身瘙痒一周

现病史：患者自一周前出现全身瘙痒伴皮疹，瘙痒以夜间明显

查体：双手指缝见针尖大小丘疹、水疱，下腹部及会阴见米粒大职业：病史陈述者着：可靠程度：小丘疱疹

诊断：疥疮

治疗：西替利嗪片 10mg 睡前 口服

混合性特定性发育障碍病历模板怎么写

病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址等项填写清楚，年龄不能写“成”。如系新病就诊，应按初诊病历格式书写；如系旧病复诊，则按复诊病历格式书写。初诊患者的病史及体格检查要求比较全面，以便复诊时参考。门诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时完成。

1、患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、出生日期、。

处理与建议：（1）

2、病史回顾：简述患者既往病史、家族病史、生长发育史。

3、症状描述：详细描述患者的症状，包括但不限于身体形态、运动能力、语言表达能力、社交能力方面。

4、诊断结果：根据患者的临床表现和相关检查结果，明确患者的诊断。

糖尿病病历范文

病例中的家族史要问三代有无糖尿病史。

在病历中凌天一个内容：个人生活史。其中包括：有无运动、询问饮食习惯。

主诉：

要把患者的主诉记录的非常有条理。

现诊断：性质、部位等病史：

把发病时间有无在其他医院做过诊断，诊断的依据直肠癌，距10-12cm 。 行直肠癌根治术+阑尾切除术 （保肛，用肛肠吻合器，术中用5-FU缓释剂）。术中见肿瘤位于腹膜返折下方约2cm处， 约310.5cm大小，辅直肠壁侵润生长，肝脾，肠系膜根部，结肠，小肠均未见明显异常。，有没有服，服用的是什么，血糖控制情况。

查体：

常规项目：

心：心界、各瓣膜口的心音。

眼：有无白内障，用眼底镜查眼底。

化验室检查项目：

1.空腹血糖。

2.餐后血糖。

3.糖耐量试验。

4.胰岛素释放试验。

5.C肽值。

6.血常规。

7.尿常规。

8.血脂五项。

治疗：

根据各项化验结果，拟定治疗方案。

心源性休克的病历模板怎么写

特殊姓名，性别，年龄，病因。心源性休克的病历模板写姓名，性别，年龄，病因。病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片 等资料的总 和,包括门(急)诊病历和住院病历,是患者的诊疗记录。检查结果

水痘病历怎么写

（2）眼：视力（必要时检查），眉毛（脱落、稀疏），睫毛（倒睫），眼睑（水肿、运动、下垂），眼球（凸出、凹陷、运动、斜视、震颤），结膜（充血、出血、苍白、水肿），巩膜（黄染），角膜（透明、混浊、反射），瞳孔（大小、形状、对称、对光及调节反应）。

你,根据你的提问,这个就是水痘,水痘西医治疗主要是对症处理，如搔痒较著者可口服非那根，局部擦涂炉甘石洗剂。疱疹破裂者可涂1％龙胆紫，如经以上处理后咳嗽稍缓解，已不咯痰。有皮肤继发性细菌感染，可适当选用四环素软膏局部涂抹或抗菌素等。中医治疗银花12克，甘草3克，水煎连服三天。皮肤抓破者，可用青黛散外敷。具体剂量请遵医嘱.

去医院，开证明，很简单的一个问题，还不用你写，挂个号，2块钱，让医生帮你写。 、

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求护理病历的书写格式？

林旦软膏 自颈部以下全身涂抹，保持24小时更衣洗澡，衣物开水洗烫，再次重复涂共3-5天

运用护理主诉：（不超过20个字）程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理及效果评价，构成护理病历。书写要求详细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。 一、首页 首页多为表格式，主要内容为患者的一般情况、简要病史、心理状态及护理体检等（表23－2）。在记录中应注意： 1．反映客观，不可存在任何主观偏见。从病人及其家属处取得的主观资料要用引号括明。 2．避免难以确定的用词，如“尚可”、“稍”、“尚好”等字眼。 3．除必须了解的共性项目外，还应根据个体情况进一步收集资料，以判断确定护理问题。 二、护理单 是指护理诊断、护理目标、护理措施、护理评价的书面记录（表23－3）。 1．护理诊断是患者存在的和潜在的健康问题。 2．护理目标是制定的指南和评价的依据。 3．护理措施是针对护理诊断所制定的具体方案。 4．评价则是在实施护理过程中和护理后患者感觉及客观检查结果的记录。 护理书写尚无完全统一的规范，大致有：①个体化的护理；②标准化的护理；③计算机制定的护理三大类。 三、病程记录 护理病程记录是对患者病情动态及病情恢复和进展情况的记录，包括估计资料的记录，护理措施，医嘱执行情况的记录以及病人对医疗和护理措施的反应（表23－4）。 病程记录频率取决于病人的状况，一般病人3－4天记录1次，危重病人每天记录，特殊情况随时记录。 四、护理小结 护理小结是患者住院期间护士按护理程序对患者进行护理的概括记录。包括病人入院时的状态，护理措施实施情况，护理效果是否满意，护理目标是否达到，护理问题是否解决，有否护理并发症，护理经验教训和存在的问题等。 五、出院指导 出院指导是指在患者出院前夕所给予的指导和训练。出院指导是住院护理的继续，有助于病人从医院环境过度到家庭环境，使病人获得自理能力，巩固疗效，提高健康水平。 出院指导的原则：根据病人的疾病特点、个性特征、文化程度、地位、经济条件做到重点突出，通俗易懂，因人施导，达到个体化要求。 出院指导的内容：针对患者身心现状与对疾病的认识程度，提出出院后在饮食、用、休息、功能锻炼、卫生保健、定期复查等方面的注意事项。 护士应将对病人出院后的健康指导记录在护理小结（出院小结）之后，另写一份交给病人。 表23－2护理病历首页 姓名 冠× 性别 男 年龄 72 床号 13 住院号 179872 民族 汉 职业 离休干部 文化程度 高中 婚姻 已婚 入院时间94.9.13 11 入院诊断 支气管哮喘 出院诊断 记录时间 94.9.13.m 通知军医时间 √ 入院方式：卧位、坐位、步行 √ 入院处理：洗澡、更衣、未处理。 入院介绍： 对症宣教，住院须知（饮食、休息、卫生、探视、陪客、物资保管等等 入院原因： 间断气喘十一年，加重三个月，出现呼吸困难一天。 护理检查： √ 神志：清楚、嗜睡、恍惚 √ 呼吸：平稳、困难、端坐呼吸。咳嗽：有痰、无痰。 √ 表情：正常、淡漠、痛苦面容。对光反应：存在、迟钝、消失。 √ 全身营养 良好、一般、欠佳、恶病质。四肢活动：自如障碍瘫。 √ 皮 肤 正常、黄染、失水、疖肿、褥疮。 √ 五官功能 耳听力正常、下降。鼻通气好、。过敏史（有无）。 √ √ 口腔粘膜 正常、溃疡、白斑。牙龈：正常、红肿、出血。 引流物及伤口情况 无 √ 心理状态 开朗、焦虑、忧愁、恐惧、思念。其它：更多参考资料

病人的首页，然后就是日期人，每天的护理过程和详细清单。

体检中心护士晋升副高护理病历模板怎么写

门诊手册ⅡⅢ封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、条码(或编号)物过敏史等项目。

1、首先体检中心护士晋升副高护理病历模板写患者姓名、性别、年龄、、就诊时间。

2、其次包括病患的个人信息、病情起因、病情变化、护理作、疼痛评估以及护理人员的观察和建议等内容。

3、需要进行持续的病历更新和修订。