医院评审暂行管理办法 医院评审原则

综合医院评审标准实施细则

综合医院评审标准实施细则如下：

医院评审暂行管理办法 医院评审原则

医院评审暂行管理办法 医院评审原则

一、评审结果各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定。

二、第二部分分数在整个评审分数的权重占比不低于60%。

三、评审结果判定为甲等的，第三部分得分不能低于 90%；判定为乙等的，第三部分得分不能低于 80%；判定为丙等的，第三部分得分不能低于 70%。

部分：前置要求

（一）评审周期为四年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

（二）省级卫生健康行政部门应当在收到医院提交的评审申请材料后，向有关部门和公开征询参评医院是否存在违反前置要求的情况，征询时间不少于 7 个工作日。

第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据

一、指标选择原则

（一）维度全面。数据应当包括质量、安全、能力、效率、运行等多个维度。

（二）专科均衡。对于综合医院，18 个重点专业质量控制指标和 53 个单病种（术种）质量控制标准，要尽可能纳入。

（三）基础优先。优先选择本省数据基础较好的指标。

（四）体量适宜。指标的数量原则上不低于本版标准的60%。

（五）重点突出。开展限制类技术、人体捐献器官获取和移植技术的医院，必须纳入“重点医疗技术临床应用”相关质控指标；提供医疗质量安全改进目标相关医疗服务的医院，必须将医疗质量安全改进目标全部纳入。

（六）动态调整。根据本省情况动态调整，适当增加或减少相关指标，但同时要满足第四点要求。

二、数据采集原则

（一）指标数据采集为全评审周期。

（二）行业政策在评审周期内发布的，数据从政策发布的第二年完整取值，当年不计入统计。

（三）按日、月、季获取的数据，采用均值计算当年的年度数据。按年度获取的数据，直接采用。

（四）需要将同一指标不同年份的多个数据合并作为评审采信数据时，按照以下规则：

1.规模类和配比类，中位数和一年的数据必须达标。

《医院评审标准》及其实施细则解读

医院评审标准

一、修订背景

医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴、国内先进理念和经验，制定了2020年版《医院评审标准》（以下简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。

为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《医院评审标准（2022年版）》及实施细则。

二、主要修订内容

一是衔接政策要求，保障政策一致性。根据2020年以来新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。三是汲取实践经验，保障标准实用性。根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。

三、工作要求

各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧《标准》的衔接工作。正在按照2020年版《标准》及其实施细则进行评审的医疗机构，可以继续按照2020年版《标准》及其实施细则完成评审工作。本《标准》印发后新开展的医院评审工作，应当按照2022年版《标准》及其实施细则进行。

医疗机构要加强对《标准》内涵的认识理解，运用新《标准》及其实施细则指导日常医疗管理工作，充分发挥《标准》及其实施细则在医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。

医院评审标准2022版细则

部分前置要求为一票否决项，不设分值，共 4 节 28 条，在 25 条前置标准基础上增加了 3 条，分别为发热门诊设置、医院绩效考核和智能医废部署等要求。

本部分旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。评审周期为 4 年，医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。

第二部分医疗服务能力与质量安全监测数据按 1000 分进行赋分，本部分在评审综合得分中的权重为 60%，即评价结果将按照总得分率的 60%进行换算。

本部分共设置 5 章 85 节 325 条，包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。章资源配置与运行数据指标共 5 节 20 条；第二章医疗服务能力与医院质量安全指标共 3 节 47 条；第三章重点专业质量控制指标共 19 节 238 条；第四章单病种（术种） 质量控制指标共 56 个单病种 （术种）；第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标共 2 节 20 条。此部分为通过对客观指标的采集定量评价为主，各参评医院要保证数据的真实性。单病种（术种）、限制类技术、器官移植技术等根据参评医院的实际开展技术情况进行评审。

第三部分现场评审按 1000 分赋分，在评审综合得分中的权重为 40%，即评价结果将按照总得分率的 40%进行换算。

本部分共设置 6 章 58 节 222 条。章医院管理与持续改进共 15 节 80 条，含财务与价格管理专业的现场评审内容。第二章医疗质量保障与安全管理及持续改进共 14 节 79 条，含临床营养管理专业的现场评审内容。第三章护理质量保障与安全管理及持续改进共 8 节 11 条。第四章感染防控管理与持续改进共 7 节 9 条。第五章重点部门管理与持续改进共 9 节 9 条，包括手术部、产房、重症医学科、新生儿病室、血液净化（透析）室、内镜诊疗部、口腔科门诊、消毒供应中心、静脉用调配中心管理与持续改进。第六章医技质量保障与持续改进共 5 节 34 条，包括事管理与临床学服务质量保障及持续改进、医学检验质量保障与持续改进、临床用血管理与持续改进、医学影像质量保障与持续改进、病理管理与持续改进 5 个专业的现场评审内容。

医院评审的基本内容

新建医院在取得《医疗机构执业许可证》，执业满3年后方可申请首次评审。医院设置级别发生变更的，变更后执业满3年方可按照变更后级别申请首次评审。医院评审包括周期性评审和不定期重点检查，其中不定期重点评价分值应不低于下次周期性评审总分的30%。