妇科入院病历书写范文 妇科入院病历书写范文大全

符合标准的妇产科规范护理病历1份.

医病历书写范文.病案书写张××，女，36岁，工人，2002年9月8日初诊。10年前顺产1子，2年前人工后白带较多，时有下阴瘙痒。2周前曾有尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。近2天来因劳累后出现症状加重，频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。查见：T：38.4℃，R：18次/分，P：96次/分，BP：120/75 mmHg。舌质红，苔黄腻，脉滑数。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。来源：考试答案： 住 院 病 历姓名：张×× 性别：女来源：考试大年龄：36岁 民族：汉族婚况：已婚 职业：工人入院时间：2002年9月8日 病史采集时间：2002年9月8日主述：尿频尿急尿痛2周，加重2天伴腰痛发热现病史：2周前因下阴不洁出现尿频尿急，排尿疼痛，当时休息并自服氟哌酸后好转。2天前因劳累后出现症状加重，频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊，遂来诊。现在症：频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有灼热感，尿色深黄浑浊。来源：考试大既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2年。无其他重要病史可载。个人史：无特殊情况可载。月经及婚育史：月经史：15。已婚。顺产1子，10岁。1次。过敏史：无物及食物过敏史。来源：考试大家族史：父母健在，否认有家族性遗传性疾病史。体格检查：T：38.4℃ R：18次/分 P：96次/分 BP：120/75 mmHg来源：考试大整体情况：神志清，精神可，发热貌，体态正常，语言清晰，无异常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。皮肤黏膜及淋巴结：皮肤及黏膜无黄染，未见斑疹及瘰疬，浅表淋巴结未触及肿大。头面颈项部：头发光泽，眼、耳、鼻及口腔未见异常。颈项无强直，气管居中，无瘿瘤。来源：考试大胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音；心尖搏动及心浊音界正常，心率96次/分，律齐，未闻及杂音。腹背部：腹部平软，腹部上输尿管点有压痛，无反跳痛，未触及包块；肝脾未及，胆囊无压痛（墨菲氏征阴性）。双肾区有叩击痛。脊柱及四肢：脊柱无畸形、强直、叩击痛，运动不受限；四肢正常，无浮肿。前后二阴及物：前后二阴未检（或未见异常），尿液深黄浑浊（或物刻下未见）。神经系统：未见异常。来源：考试大实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。辨病辨证依据：素有下阴不洁，秽浊之邪侵入膀胱，酿成湿热，膀胱气化失司，水道不利，遂发为淋证，故临证可见尿频、尿急、尿痛等淋证见证。湿热蕴结下焦，膀胱气化失司，故见短数，灼热刺痛，溺色深黄浑浊；腰为肾之府，湿热之邪侵犯于肾，故见腰痛、肾区叩痛；湿热内蕴，邪正相争，故见发热、畏寒、口苦；舌红，苔黄腻，脉滑数，均系湿热之象。西医诊断依据：１．有尿频尿急尿痛、腰痛、尿液深黄浑浊等泌尿系统症状，有发热、畏寒等全身症状。２．体征：体温达38.4℃。双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛。３．.实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp。血常规示白细胞12.7×109/L，中性粒细胞84%。清洁中断尿细菌培养示大肠杆菌，菌落>105/ml。４．女性，36岁，有白带增多下阴瘙痒史，起病急骤。入院诊断：来源：考试大中医诊断：淋证—热淋西医诊断：急性肾盂肾炎来源：考试大治则：清热利湿通淋方：八正散加减：扁蓄15g 瞿麦15g 木通5g 车前子15g 滑石30g先 制大黄15g 山栀10g 柴胡10g 黄芩10g 生草5g水煎服签名：参

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求几扁妇科儿科病历范文

肌瘤住院病历

姓名:xxx 性别:女

年龄:45岁 婚姻:已婚

民族:汉族 职业:职员

籍贯:北京 住址:北京市西城区 胡同

入院日期:2002,1,10 病历采集日期:2002,1,10

病史陈述者:本人 可靠程度:可靠

主诉:月经量增多3年,尿频1年.

现病史;患者平素月经规律,4/30天,量中等,无痛经.3年前开始月经量增多,经期延长,周期缩短,6-7/26天,每次月经多用一包卫生巾.当时无头晕乏力,无腹痛,无尿频,尿急,尿痛,无坠胀及里急后重感,同年单位体检发现肌瘤56厘米,之后定期复查,1年前自觉尿频,每日10多次,夜间1次,有尿不净感,无尿急,尿痛,偶感腰酸.当时在我院查增大如孕12周大小,建议手术,患者拒绝.1年来自己可于下腹部触及包块,自觉逐渐增大,尿频加重,经量较前无明显增多,无其他不适,近日于外院查如孕14周大小,B超示:多发肌瘤, 者9.2x9.0x8.0cm ,为进一步诊治收入院.患者自发病以来精神,食欲,睡眠可,如前所述,如常,体重无明显变化.

既往史:糖尿病Ⅱ型5年,间断口服降糖灵,优降糖等物,2个月前查空腹血糖7.0mmol/L.23年前妊娠时患妊娠高血压综合征,10多年来血压增高,自述达150/100mmHg,未正规诊治.否认肝炎,结核,心脏病,肾病史,无手术外伤史,无输血史.

系统回顾:

头颅五官:无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血或声音嘶哑.

循环系统:无咽痛,咳嗽,咳痰,咯血,呼吸困难,发热,胸痛,盗汗.

循环系统:无心悸,活动后气促,心前区痛,下肢水肿,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高,无皮肤苍白,粘膜出血,黄疸,淋巴结肿大,骨骼疼痛.

消化系统:无嗳气,反酸,吞咽困难,腹痛,腹泻,呕吐,黄疸或黑便.

泌尿系统:无尿频,尿急,尿痛,腰痛,血尿,尿量异常,排尿困难,血压增高,颜面水肿.

内分泌系统:无怕热,多汗,乏力,头痛,视力障碍,烦渴,多尿,水肿,显著肥胖或明显消瘦,无毛发增多或脱落,无色素沉着,性功能改变.

肌肉关节系统:无疼痛,关节红肿,关节畸形,肢体活动障碍,肌无力或肌萎缩.

神经系统:无头痛,头晕,记忆力减退,语言障碍,失眠,意识障碍,皮肤感觉异常,瘫痪,抽搐.

精神状态:无幻觉,妄想,定向力障碍,情绪异常.

个人史:原籍北京,从事后勤工作,否认烟酒嗜好及疫区居留史.否认物过敏史.

月经婚育史:13岁初潮,4/30天,量中,无痛经,末次月经2002年1月2日.28岁结婚,爱人现53岁,患糖尿病.G2P1,79年顺娩一活婴,现健存,83年,91年带环.

家族史:其父患高血压病,家族中其他人无遗传性疾病及传染病史.

体格检查

一般状况:T 36 C,P 80次/分,R 16次/分,BP 150/90mmHg

发育正常,营养良好,体型匀称,神志清楚,表情自然,自主,查体合作.

皮肤粘膜淋巴结:颜色正常,富有光泽,弹性良好,无黄染,苍白,皮疹或出血.全身浅表淋巴结未触及肿大.

头部器官:

头颅:发育正常,未见畸形,头发色光泽正常,分布均匀.无疤痕,压痛.

眼:眼眉无脱落,眼睑无水肿,下垂,结膜无苍白,充血,巩膜无黄染,角膜透明,双侧瞳孔等大正圆,对光反射灵敏,聚合反射存在.

耳：听力正常,耳廓无畸形,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛.

鼻:外形正常,鼻道通畅,中隔无弯曲,副鼻窦无压痛.

口腔:口唇无苍白,紫绀,双侧鼻唇沟对称,牙齿排列整齐,无龋齿,牙龈无红肿,溢脓或萎缩,伸舌居中无震颤,口腔粘膜颜色正常,双侧扁桃体未见肿大,咽部平滑,无充血,红肿,脓性分泌物.

颈部:颈无抵抗,未见颈静脉怒张或颈动脉异常搏动,气管居中,甲状腺未触及肿大.

胸部:

胸廓:两侧胸廓对称,无局部隆起或凹陷,无胸壁静脉曲张,胸式呼吸为主,丰满,无包块.

肺脏:

视诊:两侧呼吸运动对称.

触诊:胸廓扩张度对称,未触及胸膜摩擦感,两侧语音震颤对称.

叩诊:双肺叩诊清音,肺下界位于右锁骨中线第6肋间,右腋中线第8肋间,右肩胛线第10肋间,左腋中线第8肋间,左肩胛线第11肋间,双侧肺底移动度分别为7cm(左),8cm(右).

听诊:双肺呼吸音清,未闻及干,湿性啰音,双侧语音共振对称.

心脏:

视诊:心前区无隆起或凹陷.

触诊:,心尖搏动于第V肋间左锁骨中线内0.5cm处,搏动范围约2cm,无抬举样搏动,无震颤,心包摩擦感.

叩诊: 心浊音界如下

右(cm) 肋间 左(cm)

2 II 2

3 III 3.5

3 IV 5

V 8

左锁骨中线距前正中线为8.5cm.

心界叩诊正常.

听诊:心率80次/分,律齐,瓣膜听诊区未闻及杂音,附加音.

周围血管征:(-)

腹部:

视诊:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,腹纹,未见胃肠型,蠕动波.

触诊:腹软,无压痛,反跳痛,耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.肝脾肋下未触及,无液波震颤,振水音.

叩诊:腹部叩诊音正常,移动性浊音(-).

听诊:肠鸣音存在,7次/分,未闻及血管杂音.

脊柱四肢:弯度正常,未见畸形,活动度正常,无压痛或叩痛.无畸形,杵状指,趾,无静脉曲张,肌肉萎缩,运动正常,关节无红肿,无关节活动受限.

神经系统:腹壁反射存在,膝腱反射对称引出,Babinski征(-).

妇科检查:外阴已婚已产型,畅,分泌物不多,白色稍稠,无味,宫颈光,前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区无增厚,压痛及包块.

化验及辅助检查:血常规:WBC7.0109/L, HGB122g/L,PLT251.0109/L,血型:B型; 尿常规正常抗感染疾病筛查阴性;凝血功能:APTT比值:1.20(↑),其他各项均在正常范围;肝肾功能正常;空腹血糖:7.34mmol/L(↑); 宫颈防癌涂片正常.心电图示:T:V1-V3倒置V4-V6,II,III,F低平,诊断:窦性心率,T波改变;胸片:双肺及纵隔未见异常;2002年1月14日超声:前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).提示:宫内节育器,多发肌瘤.

病历摘要:患者XXX,女,45岁,主因月经量增多3年,尿频1年于2002年1月10日入院.既往有高血压,糖尿病史.体检:BP 150/90mmHg,腹部耻上3指可触及质硬包块,边界清楚,宽9cm,活动可,无压痛,下界未及.妇科检查:宫颈光,前位,如孕14周大小,表面不平,质硬,活动可,无压痛,双附件区(-).超声:前位,明显增大,外形不规则宫壁有数个低回声团,位于左前壁直径9.2x9.0x8.0cm,宫内可见节育器,位置正常,双侧附件(-).

初步诊断:

多发肌瘤

宫内节育器

高血压

糖尿病

妇科病历怎么写

与内科、外科病历书写一样。只是主述是与月经或生产有关。既往有无有无异常分娩或者月经异常等。现病史，应注重此次发病有无与内科、外科有关的情况，如下腹痛可与附件炎，盆腔炎，要与阑尾炎鉴别等鉴别诊断，叙述清楚。

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门诊： 患儿感疼痛3天，无尿频，尿急，尿痛，无发热等现象。精神好，纳佳，眠好，二便正常。 PE：T：36.6 心肺腹可，无异常。外阴皮肤红肿，干燥无损，未见异常分泌物。处女膜完好。其它（－）。 拟诊：外阴炎 R： 1：1000化水坐浴 嘱：保持外阴卫生 （这是5年在我这里就诊的小患者，3天就痊愈了 不知对你有没有帮助）