自身免疫性肝炎治疗 自身免疫性肝炎治疗指南

贝特类药物是核受体过氧化物酶增殖物激活受体α 和孕烷X 受体的双重激动剂[25],目前非诺贝特(fenofibrate) 和苯扎贝特(bezafibrate) 可用于治疗PBC 患者。

Honda[25] 及Lens[26] 等研究均表明,贝特类药物联合熊去氧胆酸治疗对于熊去氧胆酸不应答的早期PBC 患者疗效显著,不仅能降低患者ALP、ALT 及γ 谷氨酰胺转肽酶等肝脏生化指标,还能降低胆固醇和血脂水平[27],甚至还可缓解患者皮肤瘙痒的症状。

血清中抗线粒体抗体阳性是PBC 患者的典型表现。目前已有研究将针对免疫系统的药物如抗IL-12/IL-23、肿瘤坏死因子相关激活蛋白[28] 等应用于动物试验,并获得肯定疗效。至于后期能否投放到临床研究仍需进一步验证。

3 原发性硬化性胆管炎 (primary sclerosingcholangitis,PSC) 的治疗药物

PSC 是一类胆汁淤积性肝病,其特征是肝内外胆管炎性病变和纤维化损害。早期起病隐匿,后期肝内外大量胆管破坏,最终发展为肝硬化或胆管癌。据报道,很多PSC 患者常伴发炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)。目前尚无有效药物能控制其基本病变过程,主要治疗目的是缓解胆汁淤积及肝炎相关症状[29]。熊去氧胆酸可能对其有一定疗效。

循证医学证据表明,熊去氧胆酸虽然可以减轻PSC 患者黄疸和瘙痒等临床症状,改善血清生化指标及肝脏病理或胆管内镜病变表现[30],但并无可靠的数据证明熊去氧胆酸能够改善预后,降低肝移植率[31]。甚至有研究表明,给予患者每日28 ~30 mg/kg 的大剂量熊去氧胆酸治疗反而可能增加肝移植及死亡的发生风险[32],因此临床上不推荐将其用于治疗成人PSC[33]。

而对于合并IBD 的患者而言,由于熊去氧胆酸是预防结肠癌的潜在药物,故对于有肠道相关功能性或器质性病变的PSC 患者,仍推荐考虑试用低剂量( 每日8 ~ 15 mg/kg) 的熊去氧胆酸进行治疗[34]。亦有研究指出,万古霉素可以降低PSC 患者的碱性磷酸酶水平[35],万古霉素和甲硝唑或对PSC 有一定疗效[36-37]。

皮肤瘙痒是困扰PSC 患者的重要症状之一,其治疗可根据瘙痒情况选择药物,例如利福平、舍曲林等[38]。近年来也有针对肿瘤坏死因子-α 抑制剂、他克莫司等药物对PSC 疗效的研究[39],但长期疗效仍然存疑,目前不推荐使用。

4 重叠综合征(overlap syndrome,OS) 的治疗药物

OS 是指一类患者在具有AIH 特征的同时,又伴有PBC 或PSC 的特征。AILD OS 主要分为AIHPBC和AIH-PSC 两种[40],前者更为常见。OS 如果没有得到及时的治疗,最终可能会发展为肝硬化或肝功能衰竭。目前常用的治疗方案如图3。

AIH-PBC OS 目前尚无统一规范的诊断标准,根据目前的研究,推荐联用熊去氧胆酸和糖皮质激素进行治疗[41]。AASLD 和EASL 建议熊去氧胆酸标准治疗量为每日13 ~ 15 mg/kg,如患者应答不佳可加大剂量至每日20 mg/kg。对于糖皮质激素,建议泼尼松初始使用剂量为每日0.5 mg/kg。由于缺乏大规模随机、双盲、对照临床研究支持,熊去氧胆酸和糖皮质激素联用治疗方案的确切疗效仍需进一步研究。

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AIH-PSC OS 目前的治疗方案包括免疫抑制剂、熊去氧胆酸或两者联用。两者联用也许对绝大多数患者有效,但其疗效仍需进一步研究证实[42]。

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5 IgG4 相关性肝胆疾病的治疗药物

IgG4 相关性肝胆疾病是指累及多器官或组织的IgG4 相关性疾病在肝胆器官的表现,病理特征以淋巴浆细胞性炎症为主,常伴有胆管壁席纹状纤维化[43]和闭塞性静脉炎。

有研究证实,IgG4 相关性胆管炎与HLA-DRB1*0405、HLA-DQDQβ1-57 等基因有关,能在特定的遗传背景下激活免疫应答,主要表现为辅助型T 细胞2 激活和自我增殖,引起Tregs 细胞聚集,刺激浆细胞产生大量IgG4[44]。IgG4 相关性肝胆疾病主要分为IgG4 相关硬化性胆管炎(IgG4-relatedsclerosing cholangitis,IgG4-SC) 和IgG4 相关自身免疫性肝炎(IgG4-related autoimmune hepatitis,IgG4-AIH),以男性患者居多。治疗首选糖皮质激素进行诱导缓解,起始泼尼松剂量为30 ~ 40 mg/d[45],维持2 ~ 4 周后开始减量,之后每1 ~ 2 周,根据患者的症状、血清学指标及影像学特征递减剂量5 mg。

为预防复发,推荐泼尼松2.5 ~ 5.0 mg/d 维持治疗。对单一激素治疗不能控制的患者, 可加用免疫抑制剂如吗替麦考酚酯、硫唑嘌呤或甲氨喋呤(methotrexate)等进行联合治疗,但疗效尚无确切的临床研究数据支持[46]。对IgG4-SC 患者,90% 以上的患者应用激素后临床症状可缓解,血清IgG4 水平降低或影像学特征改善[47-48],对于部分治疗效果不佳的患者,可辅以熊去氧胆酸或贝特类降脂药。对IgG4-AIH 患者,可辅以抗氧化剂等保肝药物。

6 小结

近年来,得益于大量理论和临床研究,AILD 治疗取得了诸多进展。糖皮质激素联合硫唑嘌呤的标准治疗方案对AIH 患者疗效确切。对于治疗应答不佳的患者,吗替麦考酚酯、布地奈德可作为二线治疗药物。熊去氧胆酸是治疗PBC 的惟一一线药物,对于早期PBC 至关重要。对于中、晚期患者而言,须同时加用奥贝胆酸、贝特类药物等控制病情变化。

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PSC 由于病因不明,目前只能进行对症和支持治疗,延缓疾病的进展。由于AILD 机制复杂,OS 的治疗遇到更多困难,目前临床上也制定了一系列合理方案改善患者预后。关于IgG4 相关性肝胆疾病,首选糖皮质激素进行治疗,疗效不佳时,可加用免疫抑制剂或熊去氧胆酸。但需要注意的是,上述各类治疗方案的长期有效性和不良反应的发生率还需进一步研究明确。

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。手无缚鸡之力的的肝细胞平白无故受到自身免疫细胞接连不断的伤害,伤亡越来越惨重,于是病人就出现了 肝炎

,甚至发展为肝硬化。

对于自身免疫性肝病患者来说,西医上的药物治疗就是使用糖皮质类激素来和免疫抑制剂。糖皮质激素主要用来抑制炎症反应;免疫抑制剂主要用来抑制免疫反应。 手术治疗的话是采用肝移植手术来治疗,主要是为了改善患者的肝功能,适用于病情发展到终末期以及有急性肝病的患者,此类患者容易发生肝脏衰竭。 医生所说的吃激素药会引起转氨酶和病毒量升高,主要是因为激素类药物对于肝病患者的肝功能来说负担比较重,会可能引起肝脏的进一步损伤。 在治疗中其实进行药物联合治疗,既做到抗病毒效果,也要抑制免疫反应。 除了西医的治疗之外,其实中医药对于治疗乙肝抗纤维化、自免肝的效果也还是不错的,根据患者的身体状况和症状来进行治疗,随症加减,对于人体的调养效果是要比西药有一定优势的 ,对于人体的治疗并不单单是只是调养肝脏,也适时合宜地对脾胃等进行了调养,对于疾病的恢复是很有帮助的。 如果您朋友真的不想用激素的话,可以考虑一下用中药来治疗,只要坚持下去会有意想不到的效果。